Материалы UpToDate непрерывно обновляются и через пару недель этот перевод уже устареет, но на данный момент это шикарный обзор всей доступной научной информации, собранной в одном месте, написанной простым языком и адаптированной именно для клиницистов.
Author:Kenneth McIntosh, MD
Section Editor:Martin S Hirsch, MD
Deputy Editor:Allyson Bloom, MD
Literature review current through: Feb 2020. | This topic last updated: Mar 25, 2020.
Перевод на русский Охотин А. Н.
Перевод произведен без получения прав на перевод, является неофициальным и носит исключительно ознакомительный характер. Для ссылок на обзор рекомендуется использовать оригинальный текст. Перевод произведен с версии обзора, доступной онлайн 25 марта 2020 г.
Постоянно обновляющийся текст обзора на английском языке доступен здесь (бесплатно): https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19
Ссылки на источники, приведенные в тексте, относятся версии обзора от 25 марта, а поскольку обзор все время обновляется, они могут быть не актуальны. Для поиска актуальных ссылок используйте исходный текст.
Введение
Коронавирусы — важные патогены человека и животных. В конце 2019 г. в Ухани, столице провинции Хубей, был обнаружен новый коронавирус, вызвавший вспышку пневмоний. Он быстро распространился и вызвал эпидемию сначала в Китае, а затем и в других странах. В феврале 2020 г. ВОЗ назвала новое заболевание COVID-19 (или КОВИЗ-19 — коронавирусное заболевание 2019).[1] Вирус, вызывающий КОВИЗ-19, назвали SARS-CoV-2 — коронавирус, вызывающий тяжелое легочное заболевание, номер 2. До этого его называли 2019-nCoV.
Наше понимание этой болезни пока неполное. Предварительные рекомендации выпущены ВОЗ и американским Центром по контролю заболеваемости (CDC)[2,3]. Ссылки на эти и другие гайдлайны см. в отдельном разделе ниже ( ‘Society guideline links’)
Здесь мы обсудим эпидемиологию, клиническую картину, диагноз, лечение и профилактику КОВИЗ-19. Другие коронавирусные инфекции, в том числе SARS и MERS обсуждаются отдельно (“Coronaviruses”, “Severe acute respiratory syndrome (SARS)”, “Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology”.)
Эпидемиология
Географическое распространение — Во всем мире уже подтверждено более 400 000 случаев (данные на 25 марта). Свежую информацию на английском о распространении инфекции можно найти на сайте ВОЗ ( World Health Organization) и Европейского центра по контролю заболеваемости (European Centre for Disease Prevention and Control). Интерактивная карта с подтвержденным случаями по всему миру доступна здесь.
С момента первых сообщений о КОВИЗ-2019 в Ухани в конце 2019 г. в Китае было подтверждено около 80 000 случаев, в основном в провинции Хубэй (со столицей в Ухани) и соседних с ней. Совместная комиссия ВОЗ и Китайских органов здравоохранения провела расследование и пришла к выводу, что пик эпидемии в Китае пришелся на январь — начало февраля 2020 г.[4], а число новых случаев стало резко сокращаться в начале марта.
Но при этом новые случаи регистрируют на всех континентах за исключением Антарктики, и рост новых случаев пока достаточно устойчив, в том числе числе в США, Западной Европе (включая Великобританию) и Иране.
Пути передачи — Пути передачи понятны не полностью. Эпидемиологическое расследование в Ухани в самом начале эпидемии выявило распространение инфекции на рынке морепродуктов и живых животных, где работали или который посещали большинство пациентов, и который был сразу закрыт на дезинфекцию.[5]. Однако со временем передача от человека к человеку стала основным путем передачи.
Передача от человека к человеку вируса SARS-CoV-2, по-видимому, происходит в основном воздушно-капельным путем (через отделяемое дыхательных путей), напоминая передачу вируса гриппа. При воздушно-капельном распространении вирус выделяется с каплями от больного человека при кашле, чихании или разговоре и может заразить другого человека при попадании на слизистые, а также если человек коснется сначала инфицированной поверхности, а потом глаз, носа или рта. Капли обычно не преодолевают расстояние больше 2 м и не могут долго находиться в воздухе. Однако в одной публикации в экспериментальных условиях вирус оставался жизнеспособным в аэрозоли в течение как минимум 3 ч [6]. Учитывая эту неопределенность, в некоторых странах рекомендуются воздушно-пылевые предосторожности при любых контактах, тогда как в других — только при процедурах с высоким риском образования аэрозолей. (см. Инфекционный контроль, ниже)
РНК вируса была обнаружена в крови и стуле больных [7–9]. Жизнеспособный вирус в некоторых случаях удалось высеять из стула [10], но по данным совместной комиссии Китая и ВОЗ вклад фекально-орального пути в распространение инфекции незначим [11].
Период заразности — В течение какого времени больной с КОВИЗ-19 остается заразен, пока неясно. Большинство работ на эту тему основаны на выявлении вирусной РНК в дыхательных путях и других образцах. Но наличие вирусной РНК не обязательно означает наличие вирусных частиц, обладающих инфекционной способностью. Количество вирусной РНК выше всего сразу после появления симптомов, а затем постепенно снижается [12]; поэтому возможно заразность наиболее высока на ранних стадиях инфекции, но эта гипотеза требует подтверждения.
Время выделения вируса достаточно вариабельно и, видимо, зависит от тяжести заболевания. В одной работе у 21 пациента с легким течением (без гипоксии) у 90% повторные анализы на РНК вируса были отрицательными к 10 дню от первых симптомов, тогда как при тяжелом течении анализы оставались положительными дольше[13]. В другом исследовании у 137 больных, перенесших КОВИЗ-19, медиана времени, в течение которого образцы РНК выделялись из ротоглотки, составила 20 дней (от 8 до 37) [14].
Вероятность заражения от симптомного пациента зависит от места и противоэпидемических мер. По данным совместной комиссии Китая и ВОЗ частота заражения среди тех, кто близко контактировал с подтвержденными случаями, составила 1–5% [11]. Среди членов экипажа круизного лайнера инфекция в итоге подтвердилась у 2%. [15]. В США симптоматическая инфекция развилась у 0,45% из 445 людей, близко контактировавших с 10 подтвержденными пациентами[16].
Описаны случаи заражения от бессимптомных носителей (или больных в инкубационном периоде) [17–21]. Однако частота таких событий пока непонятна. Для того, чтобы лучше понять распространенность бессимптомного инфицирования и его эпидемиологическое значение, нужны серологические тесты, которые пока только разрабатываются [22].
Вирусология
Секвенирование генома и филогенетический анализ показал, что коронавирус, вызывающий КОВИЗ-19, это бета-коронавирус, относящийся к тому же подроду, что вирус, вызывающий SARS (а также некоторые коронавирусы летучих мышей), но к другой кладе. Область гена, отвечающего за связывание с рецептором, очень близка к коронавирусу SARS, и показано, что вирус использует тот же рецептор для входа в клетку — ангиотензин-превращающий фермент II [23]. В соответствии с предложением Группы по изучению коронавирусов Международного комитета по таксономии вирусов вирусу, вызывающему КОВИЗ-19, было присвоено название “коронавирус, вызывающий тяжелый респираторный синдром, 2” (SARS-CoV-2) [24].
Средне-восточный респираторный синдром (MERS) — это тоже бета-коронавирус, но более дальний [25,26]. Ближе всего к SARS-CoV-2 по последовательности РНК находятся два вируса летучих мышей. Пока неизвестно, как произошло распространение — прямо от летучих мышей или через какого-то промежуточного хозяина [27]. (см. обзор “Coronaviruses”, раздел ‘Viral serotypes’.)
Филогенетический анализ 103 штаммов SARS-CoV-2 из Китая выявил два типа вируса, обозначенных как тип L (70% всех штаммов) и тип S (30%).[28] Тип L преобладал в первые дни эпидемии в Китае, но за пределами Уханя его распространенность оказалась меньше. Клиническое значение этих данных пока неясно.
Клиническая картина
Инкубационный период — Инкубационный период может достигать 14 дней, но в большинстве случаев составляет 4–5 дней после контакта [29–31].
В исследовании с участием 1099 пациентов с подтвержденным КОВИЗ-19 медиана инкубационного периода составила 4 дня, а интерквартильный диапазон 2–7 дней [30].
В описании 181 подтвержденного больного с известным источником заражения, в 2,5% случаев симптомы появлялись в течение 2,2 суток и в 97,5% — в течение 11,5 суток [32]. В этой работе медиана инкубационного периода составила 5,1 суток.
Тяжесть течения — Течение может быть очень разным, от легкого до критического. В большинстве случае заболевание протекает нетяжело [31,33–38]. По данным отчета Китайского Центра по контролю заболеваемости о 44 500 подтвержденных случаях течение было таким [39]:
- Легкое течение (без пневмонии или легкая пневмония) — 81%
- Тяжелое течение (одышка, гипоксия, поражение более 50% легкого при визуализации в течение 24–48 ч) — 14%
- Критические течение (дыхательная недостаточность, шок, полиорганная недостаточность) — 5%
Общая летальность составила 2,3%. Все смертельные случаи были при критическом течении.
По данным комиссии Китая и ВОЗ летальность варьировала от 5,8% в Ухани до 0,7% в остальном Китае[11]. Большинство смертельных исходов было у пациентов пожилого возраста или с сопутствующей патологией (в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими болезнями легких, артериальной гипертонией и раком) [14,39].
Доля тяжелых случаев и летальность может варьировать в зависимости от географии. Так, например, в Италии 12% всех выявленных случаев и 16% всех госпитализированных случаев были госпитализированы в отделения интенсивной терапии. Оценка летальности в середине марта составила 7,2%[40,41]. В Южной Корее оценка летальности составила 0,9%[42]. Это может быть обусловлено различиями в демографии заболевших. В Италии медиана возраста среди заболевших составила 64 года, а в Южной Корее — 40 лет. (о влиянии возраста см. ниже ‘Impact of age’)
Влияние возраста — Заболеть можно в любом возрасте, но наиболее подвержены инфекции люди среднего возраста и пожилые.
В нескольких когортах госпитализированных пациентов медиана возраста составила от 49 до 56 лет.[34–36]. В отчете китайского Центра по контролю заболеваемости, содержащем сведения о 44 500 подтвержденных случаях, 87% пациентов были в возрасте от 30 до 79 лет.[39] Летальность была более высокой в пожилом возрасте: 8% среди людей 70–79 лет и 15% среди людей старше 80 лет.
В США опубликованы сведения в 2449 пациентах с КОВИЗ-19, подтвержденным с 12 февраля по 16 марта 2020 г., включающие данные о возрасте, госпитализации и нахождении в интенсивной терапии[43]. Доля пациентов в возрасте 45 лет и старше составила 67%, и, как и в Китае, летальность была наиболее высока у пожилых: 80% умерших — в возрасте 65 лет и старше.
Симптомная инфекция у детей встречается редко, а если встречается, то симптомы обычно легкие, хотя тяжелые случаи тоже описаны [44]. В большом отчете из Китая, упоминавшемся выше, только 2% случаев были у людей моложе 20 лет [39]. В Южной Корее только 6,3% из примерно 8000 случаев были у людей младше 20 лет [42]. В небольшом исследовании из Китая у 10 заболевших детей течение болезни было легким: у 8 была лихорадка, прошедшая в течение суток, у 6 кашель, у 4 болело горло, у 4 при КТ были признаки очаговой пневмонии, но никому из них не потребовался кислород [45]. В другой работе у 6 детей в возрасте 1–7 лет, госпитализированных в Ухани, у всех была лихорадка > 39°C и кашель, у 4 была пневмония, и один был госпитализирован в отделение интенсивной терапии; все они выздоровели [46].
Бессимптомная инфекция — Бессимптомная инфекция описана [31,47–49], но ее распространенность неизвестна.
На круизном лайнере, где была вспышка инфекции, были обследованы практически все пассажиры и экипаж. У 17% анализы оказались положительными, и по данным на 20 февраля примерно у половины из 619 пассажиров с положительными анализами не было симптомов на момент постановки диагноза.[50].
Даже у бессимптомных пациентов могут быть отклонения при обследовании [21,51]. Например, у половины из 24 пациентов с бессимптомной инфекцией при КТ были обнаружены типичные затемнения в виде матового стекла или очаговые инфильтраты, а еще у 20% при КТ были нетипичные патологические находки [21]. У 5 пациентов была субфебрильная температура через несколько дней после постановки диагноза. В другой работе, где описано 55 бессимптомных пациентов, выявленных при обследовании контактов, у 67% при КТ были признаки пневмонии, у 2 их них в дальнейшем появилась гипоксия, но все они выздоровели [51].
Клинические проявления
Картина при обращении — Пневмония — самое частое серьезное проявление инфекции, она сопровождается лихорадкой, кашлем, одышкой и двухсторонними инфильтратами при исследовании грудной клетки [30,34–36]. Специфических признаков, позволяющих отличить пневмонию, вызванную КОВИЗ-19, от других вирусных пневмоний, пока нет.
В работе из Уханя, где описано 138 больных с пневмонией, вызванной КОВИЗ-19, самыми частыми симптомами были следующие [36]:
- Лихорадка — 99%
- Слабость — 70%
- Сухой кашель — 59%
- Потеря аппетита — 40%
- Миалгии — 35%
- Одышка — 31%
- Кашель с мокротой — 27%
В других описаниях больных с подтвержденным КОВИЗ-19 из Уханя описана примерно такая же картина [34,36,52,53]. Но лихорадка, возможно, не так уж и обязательна: в одной работе температура повышалась почти у всех больных, но в 20% она была субфебрильной — менее 38°C [34]. В серии из 1099 пациентов из Уханя и других регионов Китая лихорадка (определенная как подмышечная температура выше 37.5°C) была при поступлении только у 44% пациентов, но в течение госпитализации отмечалась у 89% [30].
К другим, менее частым симптомам, относятся головные боли, боли в горле и насморк. Помимо респираторных симптомов, возможны желудочно-кишечные: тошнота, понос. В некоторых случаях именно они служат поводом для обращения [34,36].
Наблюдения за пределами Уханя в целом сходны с этими данными, но чаще описывается более легкое течение [54–56]. Например, в описании 62 пациентов из китайского региона Чжэцзян у всех, кроме одного, была пневмония, но только у двух пациентов была одышка, и только одному потребовалась ИВЛ [55].
Есть отдельные описания аносмии (потери обоняния) у больных, которым впоследствии поставили диагноз КОВИЗ-19 [57]. Но в опубликованных сериях наблюдений этот симптом отдельно не выделялся и его частота и диагностическая ценность остается неясной.
Течение с осложнениями — Как уже было сказано выше, течение может быть от легкого до критического. (See ‘Spectrum of illness severity’ above.)
Некоторые больные с изначально легким течением могут ухудшаться в течение недели. В описании 138 больных из Уханя, госпитализированных с пневмонией, вызванной КОВИЗ-19, одышка появлялась только через несколько дней после первых симптомов (медиана — 5 дней), а в больницу они попадали в среднем (медиана) через 7 дней после первых симптомов.[36] В другом исследовании медиана до появления одышки составляла 8 дней [34].
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — основное осложнение при тяжелом течении болезни. В описании 138 больных с пневмонией, ОРДС развивался у 20% в среднем через 8 дней (медиана), а ИВЛ требовалась 12,3% [36]. В другой публикации среди 201 больных, госпитализированных в Ухани, ОРДС развился у 41%. Вероятность развития ОРДС была выше у людей старше 65 лет, страдающих сахарным диабетом и артериальной гипертонией [58].
К другим осложнениям относятся нарушения ритма, повреждение миокарда и шок. Распространенность этих осложнений по данным одного из описаний составила 17, 7 и 9% соответственно [36]. По данным публикации из США, описывающей 21 тяжелого больного, госпитализированного в отделение интенсивной терапии, кардиомиопатия развивалась у трети [59].
По данным ВОЗ, выздоровление занимает примерно 2 недели для легких случаев и 3–6 недель для тяжелых [4].
Лабораторные исследования — Уровень лейкоцитов может варьировать. Описывают лейкопению, лейкоцитоз и лимфопению, хотя чаще всего бывает лимфопения [7,34–36]. Повышение активности ЛДГ и уровня ферритина бывает часто, описывается и повышение активности аминотрансфераз. При поступлении у многих пациентов нормальный уровень прокальцитонина, но у больных, требующих нахождения в отделении интенсивной терапии, он чаще всего повышен [34–36].
Высокий уровень D-димера и тяжелая лимфопения ассоциированы с плохим прогнозом [35].
Визуализация — При КТ грудной клетки чаще всего отмечаются затемнения по типу матового стекла, которые могут сопровождаться участками консолидации, но не обязательно. Картина соответствует вирусной пневмонии [53,60]. По имеющимся наблюдениям изменения при КТ чаще бывают двусторонними, располагаются по периферии и захватывают нижние доли. Реже отмечается утолщение плевры, плевральный выпот и лимфаденопатия.
КТ грудной клетки помогает поставить диагноз, но никаких признаков, позволяющих надежно исключить или подтвердить диагноз КОВИЗ-19, нет. В исследовании 1014 больных в Ухани, которым провели и КТ, и тестирование на РНК вируса, “положительная” КТ обладает чувствительностью 97% в отношении КОВИЗ-19, если результаты ПЦР берутся в качестве эталона. Специфичность, однако, составила всего 25% [61].
Низкая специфичность может быть обусловлена пневмониями другой этиологии. При сравнении КТ 219 пациентов с КОВИЗ-19 из Китая с 205 пациентами с пневмониями другой этиологии из США, для КОВИЗ-19 было более характерно периферическое поражение (80 против 57%), поражение по типу матовых стекол (91 против 68%), нежные сетчатые затемнения (56 против 22%), утолщение сосудов (59 против 22%) и симптом обратного гало (11 против 1%). Напротив, менее характерно было центральное и периферическое поражение одновременно (14 против 35%), воздушные бронхограммы (14 против 23%), утолщение плевры (15 против 33%), плевральный выпот (4 против 39%) и лимфаденопатия (2,7 против 10%). [62]. Группа радиологов в этом исследовании могла отличить КОВИЗ-19 от пневмонии другой этиологии с высокой специфичностью, но умеренной чувствительностью.
Исследование 21 больного с лабораторно подтвержденной инфекцией показало, что изменения в легких становятся наиболее выраженными через 10 дней после появления симптомов [52]. При этом изменения при КТ могут выявляться и до появления симптомов и даже до выявления вирусной РНК в образцах из верхних дыхательных путей [53,63].
Обследование и диагностика
Клиническое подозрение и критерии тестирования — Подозревать КОВИЗ-19 следует в первую очередь у больных с вновь возникшей лихорадкой или респираторными симптомами (кашель, одышка). Кроме того, следует подозревать больных с тяжелым поражением нижних дыхательных путей без очевидной причины. Хотя все эти симптомы могут возникать и при других болезнях, вероятность КОВИЗ-19 повышается в следующих случаях:
- Больной живет или за последние 14 дней ездил в места, где происходит внебольничное распространение КОВИЗ-19, или
- Имел близкий контакт с подозрительным или подтвержденным больным с КОВИЗ-19 за последние 14 дней, в том числе на работе или в медицинском учреждении. Близким считается продолжительный контакт на расстоянии менее 2 м без защитных средств, или контакт с инфицированными выделениями без средств индивидуальной защиты.
Больным с подозрением на КОВИЗ-19, не нуждающимся в экстренной помощи, перед обращением в лечебное учреждение рекомендуют туда позвонить. Часто вопрос о том, нужно ли тестирование, можно решить по телефону. Если больной находится в лечебном учреждении, при первом подозрении на КОВИЗ-19 следует применить все меры инфекционного контроля (см. ниже ‘Infection control for suspected or confirmed cases’)
Точно поставить диагноз без вирусологического исследования невозможно, а дефицит тестирования, вероятно, не позволит проводить его при любом подозрении. В местных департаментах здравоохранения могут быть свои критерии тестирования. В США Центр по контролю заболеваемости рекомендует тестировать в первую очередь госпитализированных, поскольку это определяет меры инфекционного контроля, симптомных пациентов с факторами плохого прогноза (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, иммунодефицит), а также больных с высоким риском заражения (недавнее нахождение в очаге распространения, контакт с больными КОВИЗ-19 и работа в здравоохранении) [64].
Общество Инфекционистов Америки рекомендует иерархический подход в отбору тестируемых [65]:
Наибольший приоритет:
- Больные в критическом состоянии с вирусной пневмонией неясной этиологии или дыхательной недостаточностью.
- Любой больной (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и близкими контактами с больными с лабораторно подтвержденным КОВИЗ-19 в течение 14 дней до появления симптомов (включая обитателей домов престарелых с подтвержденным КОВИЗ-19)
- Любой человек (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и пребыванием в зоне распространения инфекции за 14 дней до появления симптомов.
- Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей с иммунодефицитом (включая ВИЧ), пожилые, с сопутствующей патологией.
- Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей, играющие важную роль в борьбе с пандемией, в том числе работники здравоохранения, организаторы здравоохранения, другие важные руководители.
Вторые по приоритетности:
- Госпитализированные больные, не находящиеся в отделениях интенсивной терапии, а также обитатели домов-интернатов с неясной лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей.
Третьи по приоритетности:
- Амбулаторные больные, отвечающие критериям тестирования на грипп (лихорадка, кашель, респираторные симптомы у больных с факторами плохого прогноза, такими как сахарный диабет, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, возраст старше 50 лет, иммунодефицит); негоспитализированные беременные женщины с аналогичными симптомами и дети с теми же факторами риска тоже относятся к этой категории.
Четвертые по приоритетности:
- Тестирование в целях эпидемиологического наблюдения.
Критерии тестирования, предложенные ВОЗ, можно найти по ссылке: technical guidance online. Эти же критерии рекомендуются Европейским центром по контролю заболеваемости.
Подход при подозрении на КОВИЗ-19 при невозможности тестирования рассматривается ниже (‘COVID-19 testing not readily available’ )
Лабораторное тестирование — Больные, отвечающие указанным критериям, должны пройти тестирование на вирус SARS-CoV-2 в дополнение к тестированию на другие респираторные патогены (грипп, респираторный синцитиальный вирус).
В США Центр по контролю заболеваемости рекомендует для анализа на SARS-CoV-2 использовать назофарингеальные мазки.[66]. Мазки из ротоглотки можно брать, но это не так важно. Если они берутся, их можно помещать в один контейнер с назофарингеальными мазками. Мазки из ротоглотки могут служить альтернативной, если назофарингеальные мазки взять невозможно.
У больных с продуктивным кашлем следует собрать мокроту. Провоцирование мокроты не рекомендуется. У интубированных пациентов берут аспират из нижних дыхательных путей или бронхоальвеолярный лаваж. Дополнительную информацию о взятии образцов и обращении с ними можно найти на сайте Центра по контролю заболеваемости США (testing and handling).
При исследовании 205 больных, у которых брали разные образцы, наибольшая частота положительных анализов на вирусную РНК оказалась при исследовании бронхоальвеолярного лаважа (95%, 14 из 15 образцов) и мокроты (72 из 104 образцов), тогда как мазки из ротоглотки были положительными лишь в 32% случаев (126 из 398 образцов) [10]. По данным этого исследования уровень вирусной РНК выше и чаще выявляется в носовых мазках, чем в ротовых, хотя было проанализировано всего 8 носовых мазков.
Для выявления вирусной РНК используется ПЦР с обратной транскрипцией. [67]. В США тестирование проводится Центром по контролю заболеваемости, местными департаментами здравоохранения, и больницами, разработавшими и валидировавшими собственные тесты, а также несколькими коммерческими референсными лабораториями.
Положительный анализ на SARS-CoV-2 в целом подтверждает диагноз, хотя возможны и ложноположительные результаты.
Если первые результаты отрицательные, но подозрение на КОВИЗ-19 остается, ВОЗ рекомендует повторное исследование образцов из нескольких участков респираторного тракта [68]. Точность и предсказательная ценность тестов на SARS-CoV-2 систематически не изучалась. Сообщалось об отрицательных результатах тестирования мазков из ротоглотки, несмотря на типичные изменения при КТ, у больных с позднее лабораторно подтвержденным КОВИЗ-19 [63]. Серологические тесты, когда они станут доступны, позволят определять пациентов с текущей или перенесенной инфекцией, у которых анализы не выявили РНК вируса. В исследовании с участием 58 больного с клиническими, рентгенологическими и эпидемиологическими признаками КОВИЗ-19, но отрицательными результатами ПЦР, антитела (IgM) методом ИФА были обнаружены в 93% случаев (и не были обнаружены в образцах, взятых до начала эпидемии) [69].
Из соображений безопасности образцы, полученные у больных с подозрением на КОВИЗ-19, не должны направляться на вирусные посевы.
Важность исследования на другие патогены подчеркивается в работе, где описано 210 больных с подозрением на КОВИЗ-19. У 30 из них оказались положительными анализы на другие вирусы, и лишь у 11 — на вирус SARS-CoV-2 [33]. Описаны случаи коинфекции SARS-CoV-2 с другими респираторными вирусами, в том числе гриппом [70], что может влиять на тактику лечения.
Лечение
Место лечения
Дома — Амбулаторное лечение в легких случаях возможно в том случае, если больной может быть изолирован [7,71,72]. Основная задача в этих случаях — профилактика распространения и наблюдение, чтобы не пропустить ухудшение, требующее быстрой госпитализации.
Амбулаторные пациенты с КОВИЗ-19 должны оставаться дома и по возможности не контактировать с близкими и домашними животными. Они должны надевать маску при нахождении с другими людьми в одной комнате (или автомобиле) и при обращении в лечебное учреждение. Необходима дезинфекция поверхностей, которых часто касается больной. (см. ниже ‘Environmental disinfection’)
Оптимальная длительность домашней изоляции остается неясной. Американский Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по прекращению домашней изоляции, в которых описывается две стратегии: основанная на тестах и не основанная не тестах. [73,74]. Выбор стратегии зависит от особенностей больного (например, наличия у него иммунодефицита), доступности тестов и легкости их выполнения.
При стратегии, основанной на тестировании, для прекращения домашней изоляции необходимо соблюдение следующих условий:
- Нормальная температура без приема жаропонижающих, и
- Улучшение респираторных симптомов (кашля, одышки), и
- Два последовательных отрицательных результата анализов на КОВИЗ-19, одобренных ФДА, взятых из носоглотки с интервалом не менее 24 ч.
Стратегия без использования тестов позволяет прекратить домашнюю изоляцию при соблюдении следующих условий:
- Прошло не менее 7 дней от появления первых симптомов, и
- Прошло не менее 3 суток (72 часа) после исчезновения симптомов (нормальная температура без приема жаропонижающих и улучшение респираторных симптомов — кашель, одышка и др.).
Иногда при лабораторно подтвержденном КОВИЗ-19 может не быть никаких симптомов. В этих случаях домашняя изоляция может быть прекращена через 7 дней после положительного анализа, если за это время так и не появилось симптомов.
В отношении медицинских работников с подозрением на КОВИЗ-19 или подтвержденным диагнозом решение об изоляции и возвращении на работу принимается исходя из местных обстоятельств (доступность тестирования, нехватка медицинского персонала). [75]. Более подробно о критериях возвращения на работу и связанных с работой ограничениях можно найти на сайте Центра по контролю заболеваемости США (CDC website).
Стратегия прекращения изоляции, не опирающаяся не тестирование, основана на данных о заразности: передача инфекции наиболее вероятна на ранних стадиях болезни. Но в целом данных недостаточно, особенно у больных с иммунодефицитом, поэтому эта стратегия, возможно, не полностью предотвращает возможность распространения [73,74].
В других странах и организациях протоколы могут отличаться, в том числе в отношении продолжительности домашней изоляции при невозможности тестирования. Например, ВОЗ рекомендует изоляцию в течение как минимум двух недель после исчезновения симптомов [76].
Более подробные текущие рекомендации по домашней изоляции больных с КОВИЗ-19 можно найти на сайте ВОЗ и Центра по контролю заболеваемости (WHO, CDC) [72,77,78].
В больнице — Те больные, у кого заболевание протекает тяжело, нуждаются в стационарном лечении. Такие больные нуждаются в мерах инфекционного контроля и поддерживающей терапии. Кроме того, исследуются средства лечения самой инфекции. На сайтах ВОЗ и Центра по контролю заболеваемости США обновляются клинические руководства (WHO и CDC) [7,71].
Больным с тяжелым течением часто требуется кислород. Высокопоточная оксигенотерапия и неинвазивная вентиляция используется, но ее безопасность остается неясной, видимо эти методы лечения следует относить к процедурам, сопровождающимся образованием аэрозолей, и принимать соответствующие предосторожности (см. ниже ‘Infection control for suspected or confirmed cases’)
У некоторых больных возможно развитие ОРДС, который может потребовать ИВЛ. При рефрактерной гипоксии может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Лечение ОРДС проводится по общим принципам, изложенным в других обзорах ( “Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults” и “Acute respiratory distress syndrome: Clinical features, diagnosis, and complications in adults” и “Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome” и “Prone ventilation for adult patients with acute respiratory distress syndrome” и “Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults”.)
Глюкокортикоиды — ВОЗ и Центр по контролю заболеваемости США не рекомендуют использовать глюкокортикоиды у больных с пневмонией на фоне КОВИЗ-19, если к ним нет других показаний, таких как обострение ХОБЛ. [7,71]. Применение глюкокортикоидов ассоциировано с более высокой смертностью при гриппе, и приводит к более длительному персистированию вирусной инфекции при Средневосточном Респираторном Синдроме (MERS). При тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) глюкокортикоиды использовались довольно широко, но польза их так и не была доказана, а вот данные о ближайших и отдаленных побочных эффектах были достаточно убедительны [79].
Неопределенность в отношении НПВС — Некоторые врачи предполагают, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) на ранних стадиях болезни могут усугублять ее течение [80,81]. Эти предположения основаны на отдельных случаях, когда молодые люди лечились НПВС, а затем состояние их ухудшалось. С учетом этих опасений некоторые рекомендуют избегать НПВС, а вместо них в качестве жаропонижающего принимать парацетамол. Однако нормальных исследований, даже ретроспективных, в которых бы оценивался риск НПВС при КОВИД-19, нет. Европейское медицинское агентство (EMA) и ВОЗ не рекомендуют отказываться от применения НПВС по показаниям [82,83].
Исследуемые средства — Несколько препаратов используется в качестве средств для лечения КОВИЗ-19. С пациентом и его близкими следует обсуждать возможность участия в клинических испытаниях. Регистр международных клинических испытаний можно найти на сайте ВОЗ (WHO website) или на сайте clinicaltrials.gov.
Действие некоторых препаратов было описано в наблюдательных исследованиях, а другие использовались на основании лабораторных экспериментальных работ. Следует понимать, что никаких контролируемых испытаний, подтверждающих эффективность этих препаратов при КОВИЗ-19, нет.
- Ремдесивир — Сейчас ведется несколько клинических испытаний ремдесивира при умеренном и тяжелом КОВИЗ-19 [84]. Ремдесивир — это новый нуклеотидный аналог, обладающий активностью в отношении вируса SARS-CoV-2 и близких коронавирусов (включая SARS и MERS-CoV) в работах in vitro и экспериментах на животных [85,86]. Ремдесивир использовался как терапия отчаяния по специальным исследовательским протоколам у одного из первых пациентов с КОВИЗ-19 в США [87]. Клинический эффект ремдесивира пока неизвестен.
- Хлорохин/гидроксихлорохин — Оба этих препарата обладают противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 в экспериментах in vitro, при этом противовирусная активность гидроксихлорохина выше, чем у хлорохина [88]. Применение хлорохина включено в рекомендации Китайской Национальной Комиссии по Здравоохранению, утверждалось, что он может замедлять прогрессирование болезни и ускорять выздоровление [89,90]. Однако первичные данные, стоящие за этими утверждениями, не опубликованы [91].
Публикаций об эффективности этих препаратов практически нет. В одном открытом исследовании с участием 36 пациентов применение гидроксихлорохина (200 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) сопровождалось более высокой частотой отрицательных анализов на вирусную РНК в назофарингеальных мазках на 6-е сутки заболевания по сравнению с отсутствием специфического лечения (70 против 12,5%) [92]. В этой работе добавление азитромицина к гидроксихлорохину дополнительно улучшало результаты. Но методология исследования вызывает большие вопросы, в частности в отношении контрольной группы, а биологические основания для применения азитромицина при вирусной инфекции остаются неясными.
Несмотря на недостаток клинических данных и с учетом относительной безопасности короткого курса гидроксихлорохина (самого по себе или в сочетании с азитромицином) и на фоне отсутствия других эффективных средств, некоторые врачи считают целесообразным назначать эти препараты (или один из них) госпитализированным пациентам с тяжелым течением болезни или вероятностью ухудшения, особенно если они не могут войти в клинические испытания. При этом при назначении гидроксихлорохина необходимо учитывать вероятность побочных эффектов (включая удлинение интервала QT и повреждение сетчатки), особенно при предрасполагающих факторах. Оптимальная схема лечения неизвестна, используются разные дозировки, такие как 400 мг 2 раза в первые сутки, а затем 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, 400 мг 2 раза в первые сутки, а затем 200 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней, и 600 мг 2 раза в первые сутки, а затем 400 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней [93]. - Тоцилизумаб — В рекомендациях Китайской Национальной Комиссии по Здравоохранению ингибитор интерлейкина-6 тоцилизумаб рекомендуется при тяжелом течения КОВИЗ-19 и высоком уровне интерлейкина-6. Препарат изучается в клинических испытаниях [94].
- Лопинавир-ритонавир — Этот препарат, по-видимому, не эффективен при КОВИЗ-19. Это комбинированный ингибитор протеаз, использующийся в терапии ВИЧ, обладающий активностью против SARS-CoV in vitro [95] и небольшой активностью против MERS-CoV в экспериментах на животных [96]. Однако в клиническом испытании с участием 199 больных с тяжелым течением КОВИЗ-19 лопинавир-ритонавир в дозе 400/100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней не влиял на смертность и время до улучшения состояния по сравнению со стандартной терапией [97].
Кроме того, рассматривается применение бета-интерферона и сыворотки выздоровевших людей, но данных о клинической эффективности пока нет.
Профилактика
В медицинских учреждениях
Выявление и предосторожности при лихорадке и респираторных симптомах — Выявление пациентов с проявлениями КОВИЗ-19 (лихорадка, кашель, одышка) перед попаданием в лечебное учреждение позволяет выявить тех, кто нуждается в дополнительных инфекционных предосторожностях. Это можно делать по телефону до того, как больной обратится в учреждение. Всем больным с такими проявлениями рекомендуют надеть лицевую маску. Следует организовать отдельную зону ожидания для больных с респираторными симптомами, которая должна находиться на расстоянии не менее 2 м от основной зоны ожидания.
У больных с такими симптомами следует собирать эпидемиологический анамнез: путешествия в течение последних 14 дней и контакты с больными, подозрительными в отношении КОВИЗ-19. Это позволяет отобрать больных, нуждающихся в обследовании на КОВИЗ-19.
В некоторых условиях, например домах-интернатах, Центр по контролю заболеваемости США рекомендует стандартные, контактные и воздушно-капельные предосторожности в дополнение к защите глаз использовать у всех пациентов, не подозрительных на КОВИЗ-19 [98]. Это может предотвратить распространение инфекции от недиагностированных случаев КОВИЗ-19. Меры предосторожности при подозрении на КОВИЗ-19 обсуждаются ниже.
В местностях, где происходит распространение инфекции вне больничных учреждений, рекомендуется отложить плановые процедуры, несрочные визиты и использовать виртуальные консультации (по видео), когда это возможно [99].
Меры предосторожности при подозрении на КОВИЗ-19 и при подтвержденных случаях — Меры инфекционного контроля имеют первоочередное значение при обращении с больными с подозрением на КОВИЗ-19 или подтвержденным диагнозом. В одном отчете из Китая из 138 больных с КОВИЗ-19 43% заразились в лечебном учреждении [36]. В штате Вашингтон неправильные меры инфекционного контроля привели к заражению 81 обитателей дома-интерната, 34 сотрудников и 14 посетителей [100].
Людям с подозрением на инфекцию вне медицинского учреждения рекомендуют надеть медицинскую маску для ограничения респираторных выделений перед обращением за медицинской помощью.
Меры инфекционного контроля в медицинском учреждении при подозрении (или подтверждении) КОВИЗ-19 немного отличаются в рекомендациях ВОЗ и Центра по контролю заболеваемости:
- ВОЗ рекомендует стандартные, контактные и воздушно-капельные меры предосторожности (то есть одноразовый халат, перчатки и маску) с защитой глаз или лица [101]. Воздушно-пылевые предосторожности (респиратор) рекомендуется при процедурах, сопровождающихся образованием аэрозолей (см. ниже).
- Центр по контролю заболеваемости рекомендует помещать пациентов с подозрением или подтвержденным КОВИЗ-19 в отдельную одноместную палату со своим туалетом и закрывающейся дверью [99]. Пациент должен надевать лицевую маску при транспортировке из палаты (например, на исследования, которые не могут быть выполнены в палате). Палаты для больных с инфекциями, передающимися воздушно-пылевым путем (одноместные палаты с отрицательным давлением) следует оставлять для пациентов, нуждающихся в процедурах, сопровождающихся образованием аэрозолей (см. ниже).
Любой персонал, входящий в палату к больному с подозрением на КОВИЗ-19, должен надевать соответствующие средства индивидуальной защиты: одноразовый халат, перчатки, защиту глаз и респиратор (например N95 [~FFP2]). При нехватке респираторов допустимой альтернативой считается лицевая маска (в дополнение к контактным предосторожностям и защите глаз), но респираторы необходимы при проведении процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей [99].
К процедурам, сопровождающимся образованием аэрозолей, относятся интубация трахеи, неинвазивная вентиляция легких, трахеотомия, сердечно-легочная реанимация, ручная вентиляция перед интубацией, гастроскопия и бронхоскопия. Забор назофарингеальных и орофарингеальных мазков не считается процедурой, сопровождающейся образованием аэрозолей.
Для медицинских работников, имевших контакт с инфицированным больным, Центр по контролю заболеваемости разработал рекомендации по отстранению от работы и наблюдению. Подход зависит от длительности контакта, симптомов больного, был ли больной в маске и какие средства индивидуальной защиты были на медицинском работнике, а также от того, проводились ли процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозолей. Некоторые департаменты здравоохранения разрешают вернуться к работе после контакта с больным, если он соблюдает гигиенические правила в отношении кашля и мытья рук, не снимает маску в медицинском учреждении в течение 14 дней после контакта и ежедневно измеряет температуру и следит за появлением респираторных симптомов. При их появлении необходима немедленная самоизоляция [102].
Список рекомендаций от других сообществ приведен ниже. (See ‘Society guideline links’.)
Отмена предосторожностей — Отмена инфекционных предосторожностей у больного с КОВИЗ-19 — это сложное решение, которое принимается совместно с экспертами по инфекционному контролю и организаторами здравоохранения. Учитывается время исчезновения симптомов, отрицательные результаты анализа (ПЦР) на вирус двух последовательных назофарингеальных мазков и мазков из зева, взятых с интервалом не менее 24 ч (всего 4 мазка — две пары, каждый анализируется отдельно) [103].
Сообщалось о положительных анализах на SARS-CoV-2 у выздоравливающих пациентов с двумя подряд отрицательными мазками [104]. Клиническое значение этих данных неясно, поскольку не показано, что эти пациенты выделяли вирус, обладающий инфекционной способностью.
Дезинфекция — Чтобы уменьшить распространение вируса необходимо проводить дезинфекцию [72,78,99,101,105]. В США Центр по контролю заболеваемости рекомендует проводить в лечебных учреждения стандартную дезинфекцию, она вполне пригодна для вируса, вызывающего КОВИЗ-19 [99].
Рекомендуется использовать средства, одобренные Агентством по защите окружающей среды (EPA) для дезинфекции вирусных патогенов. Список этих средств можно найти здесь. Более конкретные рекомендации по дезинфекции, в том числе в домашних условиях, доступны на сайтах Центра по контролю заболеваемости и ВОЗ. Дополнительную информацию можно найти в обзоре “Коронавирусы”, раздел ‘Лечение и профилактика’.
Важность дезинфекции продемонстрирована в исследовании из Сингапура, в котором вирусная РНК была обнаружена практически на всех исследуемых поверхностях (ручки, выключатели, кровати, поручни, внутренние двери и окна, унитаз, раковина) в боксе воздушно-пылевой изоляции, где находился больной КОВИЗ-19 [106]. При этом вирусная РНК не была обнаружена на таких же поверхностях в палатах двух других больных после обычной дезинфекции (с применением дихлороизоцианурата натрия). Впрочем, следует заметить, что обнаружение вирусной РНК еще не означает наличие вируса, обладающего инфекционной способностью.
Какое время вирус SARS-CoV-2 остается жизнеспособным на поверхностях, неизвестно [6,105,107]. В отношении других коронавирусов известно, что без дезинфекции они могут выживать на неорганических поверхностях в течение 6–9 дней. В работе, где вирусы высушивали на пластиковой поверхности при комнатной температуре, образцы с SARS-CoV (вирус, очень близкий к SARS-CoV-2) сохраняли инфекционную способность на 6-е, но не на 9-е сутки [107]. В нескольких работах самые разные дезинфектанты (включая этанол в концентрации от 62 до 71%) инактивировали самые разные коронавирусы, близкие к SARS-CoV-2, в течение 1 минуты [105].
Профилактика заражения вне медицинских учреждений — Для профилактики распространения инфекции рекомендуют следующие меры:
- Тщательное мытье рук, особенно после касания поверхностей в публичных местах. В отсутствие видимого загрязнения вместо мытья возможно использование средств для обработки рук с содержанием этанола не менее 60%.
- Респираторная гигиена (прикрывать рот при кашле и чихании).
- Не трогать лицо (особенно глаза, нос и рот).
- По возможности избегать мест скопления людей (особенно в плохо вентилируемых помещениях), и избегать близких контактов с больными.
- Мытье и дезинфекция поверхностей, которых часто касаются. Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по дезинфекции в домашних условиях. Список средств, одобренных EPA, можно посмотреть здесь.
Особенно строго следует соблюдать эти меры пожилым и людям с хроническими заболеваниями.
В местностях, где идет распространение SARS-CoV-2, следует соблюдать меры социального дистанцирования и как можно реже выходить из дома. В США Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по отмене и переносу встреч [108].
Людям без респираторных симптомов надевать маски при выходе на улицу не рекомендуется, даже в местностях с распространением инфекции [2]; ношение маски не уменьшает важность общих профилактических мер, но порождает дефицит [109].
Те, кто ухаживает за больным КОВИЗ-19 дома, должны носить плотно прилегающую медицинскую маску при нахождении в одной комнате с больным.
Люди с симптомами ОРВИ (лихорадка, респираторные симптомы) должны оставаться дома и не ходить на работу и в школу до полного выздоровления. Некоторым из них показано обследование на КОВИЗ-19. (см. ‘Критерии тестирования выше.)
Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по предотвращению распространения инфекции, они опубликованы на сайте.
Обращение с бессимптомными контактными лицами — Люди, вернувшиеся из местности с высоким распространением инфекции, или имевшие контакт с больными, должны наблюдаться на предмет появления лихорадки или респираторных симптомов. При появлении таких симптомов необходима как минимум самоизоляция с социальным дистанцированием и затем решение с участием врача о необходимости дообследования. (See ‘Clinical suspicion and criteria for testing’ above.)
В США на основании уровня риска (на основании местной обстановки и типа контактов) решается, рекомендовать ли больному наблюдение и самоизоляцию, или же привлекать органы здравоохранения. Категории риска и рекомендуемые меры наблюдения и изоляции приводятся на сайте Центра по контролю заболеваемости
Глобальные усилия — Тридцатого января ВОЗ объявило эпидемию КОВИЗ-19 угрозой международного значения, а в марте 2020 г. назвала ситуацию пандемией, чтобы подчеркнуть тяжесть ситуации и призвать все страны к мониторингу и профилактике инфекции. ВОЗ назвала три приоритета: защита медицинских работников, защита наиболее уязвимых групп (пожилые, люди с хроническими заболеваниями) и поддержка наиболее нуждающихся стран в мерах по борьбе с инфекцией [4].
ВОЗ не рекомендовала ограничить международные путешествия, но признала, что временные ограничения передвижения могут быть целесообразны. ВОЗ рекомендовала скрининг международных путешественников при выезде из местности с распространением инфекции, для выявления людей с лихорадкой, кашлем или вероятностью контактов высокого риска [110,111]. Многие страны ввели скрининг на въезде (температура, симптомы). Более подробная информация, касающаяся путешествий, размещена на сайте ВОЗ.
В США Центр по контролю заболеваемости рекомендовал отменить все поездки в страны, где происходит распространение инфекции. [112]. Поскольку ситуация быстро меняется, путешественникам из других стран рекомендуется сверяться с существующими ограничениями, указанными на сайте Американского правительства.
Хотя многие случаи можно выявить при скрининге, он не позволяет выявить всех инфицированных. Например, в Германии среди 114 людей, возвращающихся из Уханя, и не имевших симптомов при скрининге, у 2 был выявлен вирус при лабораторном исследовании [113]. Однако роль бессимптомных пациентов в распространении инфекции остается неясной, поэтому ценность сплошного лабораторного скрининга не очевидна.
Ведущиеся исследования — В разработке находится несколько вакцин от КОВИЗ-19. Первая вакцина, проходящая испытания на людях в США, содержит мессенджерную РНК, которая должна вызвать экспрессию белка оболочки вируса и развитие иммунного ответа к нему [114].
В США также проводятся клинические испытания препаратов для постконтактной профилактики [115,116]. Пока эффективность каких-либо препаратов не доказана и мы не рекомендуем использовать препараты с этой целью вне клинических испытаний.
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ
Беременные и кормящие женщины — В работе, где описано 38 беременных, больных КОВИЗ-19, не наблюдалось ни одного случая внутриутробного заражения и ни одного случая материнской смерти [117]. Отмечается увеличение частоты преждевременных родов и кесаревых сечений, обусловленных нарушениями при кардиотокографии. Возможно, это связано с тяжестью заболевания матери, но подробных данных нет. Беременность и роды не усугубляют течение болезни [118]. Некоторые матери выздоравливали до родов. Описанные случаи заражения новорожденных, по-видимому, обусловлены близким контактом с зараженной матерью или персоналом.
Подходы к профилактике, обследованию, диагностике и лечению у беременных проводятся в целом так же, как и у остальных. Американская коллегия акушеров и гинекологов и Общество медицины матери и плода опубликовали свои рекомендации по КОВИЗ-19 у беременных (доступно здесь: acog.org). Другие эксперты тоже опубликовали похожие рекомендации.
Кесарево сечение проводится по стандартным акушерским показаниям. При наличии у матери подозрительных симптомов или подтвержденного КОВИЗ-19 один эксперт рекомендует оставлять первородную смазку в течение первых 24 ч, поскольку она содержит антимикробные пептиды [119]. Следует обсудить с матерью возможные риски и пользу временно разделения с ребенком. Дети, рожденные от матерей с подтвержденным КОВИЗ-19, должны тоже считаться пациентами с подозрением на КОВИЗ-19, с соответствующими выводами в отношении наблюдения и изоляции [120,121].
Неизвестно, может ли вирус передаваться с молоком при кормлении грудью. В единственной работе вирус не был обнаружен в молоке ни одной из 6 пациенток [122]. Однако вероятно воздушно-капельное заражение при близком контакте во время кормления. Для профилактики такого заражения следует соблюдать очень тщательную гигиену: мыть руки, надевать маску во время кормления [72,120,123]. В качестве альтернативы можно поручить кормление полученным от матери молоком кому-то другому, здоровому, пока мать не выздоровеет. В этом случае мать должна тщательно мыть руки перед использованием молокоотсоса и надевать маску. Сам молокоотсос следует тщательно мыть, и делать это должен здоровый человек.
Если женщина решает не кормить молоком, следует прибегать ко всем тем же предосторожностям при кормлении смесью.
Недоступность лабораторного тестирования — В некоторых случаях тестирование на КОВИЗ-19 недоступно, особенно если симптомы не тяжелые, а явных факторов риска КОВИЗ-19 нет.
В США нет четких рекомендаций, что делать в этих случаях, и подход будет зависеть в частности от распространения КОВИЗ-19 в данной местности. Если врач все же подозревает КОВИЗ-19 на каких-то основаниях (например, из-за распространенности инфекции в данной местности), разумно рекомендовать больному самоизолироваться (если он не нуждается в госпитализации) и связаться с врачом при ухудшении состояния. Оптимальная продолжительность самоизоляции в таких случаях неясна. Принципы, на которых решается вопрос о прекращении самоизоляции, обсуждались выше.
Постоянный прием препаратов
Больные, принимающие ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов — Следует продолжить прием этих препаратов. Такие рекомендации выпущены множеством профессиональных обществ [124–128].
В литературе были рассуждения на тему возможного риска, связанного с приемом этих препаратов при КОВИЗ-19 [129,130]. АПФ-2 служит рецептором для вируса SARS-CoV-2 [131], и препараты, подавляющие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, могут повышать уровень АПФ-2. Хотя у пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфекция может протекать тяжелее, нет никаких данных, что это обусловлено приемом этих препаратов. Кроме того, прекращение приема этих препаратов у некоторых больных может усугублять течение сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек, что само по себе может привести к увеличению смертности [132].
Больные, получающие иммуносупрессивную терапию — Больные с иммунодефицитом предрасположены к более тяжелому течению КОВИЗ-19, и решение об отмене глюкокортикоидов, биологических препаратов и другой иммуносупрессивной терапии должно приниматься индивидуально.
Нет никаких данных, что тем, кто получает эти препараты по поводу хронических заболеваний и у кого нет признаков инфекции, отмена этих препаратов может принести пользу. Кроме того, отмена этих препаратов может привести к потере терапевтического эффекта от них, когда они будут назначены вновь. Такой подход рекомендуется в публикациях американских и других ревматологических, дерматологических и гастроэнтерологических обществ [133–136].
Ссылки на рекомендации профессиональных обществ
Ссылки на рекомендации профессиональных сообществ, касающиеся КОВИЗ-19, приведены в отдельном обзоре: “Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19)”.)
Информация для пациентов
Образовательные материалы UpToDate для пациентов (базовые), доступны по ссылке: “Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) (The Basics)”.
Резюме и рекомендации
- В конце 2019 г. был выявлен новый коронавирус, получивший название SARS-CoV-2 и вызвавший вспышку острой респираторной инфекции в городе Ухань в Китае. В феврале 2020 г. ВОЗ присвоила заболеванию, которое он вызывает, имя COVID-19 (КОВИЗ-19), что означает “коронавирусное заболевание 2019”.
- С момента первых сообщений инфекция быстро распространилась и сейчас во всем мире подтверждено более 400 000 случаев (данные на 25 марта), что заставило ВОЗ в январе 2020 г. объявить инфекцию международной угрозой, а в марте 2020 г. присвоить статус пандемии.
- Подозревать КОВИЗ-19 следует прежде всего у больных с лихорадкой и респираторными симптомами, которые имели тесные контакты с больными с подозрением или подтвержденным диагнозом КОВИЗ-19, у тех, кто живет в местности с распространением инфекции или недавно был в такой местности (в течение последних 14 дней). Врачи должны думать о КОВИЗ-19 при любой тяжелой респираторной инфекции, этиология которой остается неясной.
- Помимо обследования на другие патогены, следует брать назофарингеальные мазки для выявления SARS-CoV-2 методом ПЦР.
- При подозрении на КОВИЗ-19 необходимо предпринимать меры инфекционного контроля и извещать органы здравоохранения. В лечебных учреждениях Центр по контролю заболеваемости США рекомендует размещать таких больных в отдельных палатах и использовать при контакте с ними одноразовый халат, перчатки, защиту глаз и респиратор (или лицевую маску).
- Лечение в основном поддерживающее, проводятся исследования эффективности некоторых препаратов. Лечение дома возможно в легких случаях, если обеспечена надежная изоляция больного.
- Для снижения риска распространения инфекции среди населения следует рекомендовать людям тщательно мыть руки, соблюдать респираторную гигиену (прикрывать рот при кашле), не трогать лицо, избегать мест скопления людей и тесных контактов с больными. Лицевые маски не рекомендуются тем, у кого нет симптомов. Рекомендуется социальное дистанцирование, особенно в той местности, где идет распространение инфекции.
- ВОЗ и Центр по контролю заболеваемости выпустили временные руководства, которые периодически обновляются.